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뇌졸중은 적절한 치료 시기를 놓치면 영구적이고 치명적인 후유증이 발생하므로 그 원인이 되는 위험 인자들을 잘 알고 예방 혹은 치료를 하는 것이 무엇보다 중요하다.
 종류
▶뇌 혈전
 비교적 굵은 뇌동맥에 동맥경화증이 심하여 혈관 내벽이 상했거나 좁아진 상태에서 응고된 혈액이
혈관을 막아 버려 발생
혈액 공급을 받지 못하게 되는 뇌의 조직이 파괴되어 여러 증상 유발
재발률이 높은 것이 문제
▶ 뇌 전색
뇌 혈관이 아닌 부위에서 생긴 핏덩어리나, 심장병(심판막증, 심내막염)의 괴사(壞死)된 조직이 혈류를
따라서 흐르다가 뇌동맥에 가서 혈관을 막아서 발생
반드시 신체의 다른 병이 원인이 되어 일어나므로 그 원인을 먼저 규명해야 하며 젊은 사람에게 비교적
많은 것이 특징
▶ 뇌출혈
뇌 속의 작은 동맥이 터져서 피가 뇌 실질 속으로 흘러 들어가 뇌 세포가 기능을 잃음으로써 발생
뇌의 작은 혈관이 터지는 이유는 대부분 고혈압이 원인이 되어 동맥이 약해졌기 때문
보통 갑자기 발생되지만, 오랫동안 고혈압을 앓은 사람이 아니면 발생되는 일은 거의 없다.
흥분이나 정신적 긴장, 격무, 과로가 커다란 위험 인자
▶ 지주막 하 출혈
뇌동맥에 생긴 동맥류가 터져서 뇌막의 3개 층의 하나인 지주막에 출혈을 일으키는 것
갑작스런 두통과 구토를 동반하고 의식이 나빠지기도 하며, 특히 배변중에 잘 일어나고 정신적 흥분,
긴장이 발작 원인이 되며 사망률이 매우 높다.
▶ 고혈압성 뇌증
뇌압이 갑자기 올라가서 순환장애가 오기 때문에 생기는 병
중증일 때는 반신이 마비되던가 의식이 흐려짐.
이 병으로 콩팥의 혈관에 장애를 주어 심부전증을 일으킬 수도 있으며, 뇌출혈을 일으키는 수도 있다.
증상
허혈성 뇌졸중(뇌 혈전, 뇌 전색)의 증상
갑작스런 한쪽 시력·반측 시야 장애, 반측 안면·반신 마비, 반측 지각 장애, 실어증, 의식·구음·감정
장애 등
▶ 출혈성 뇌졸중의 증상
뇌 실질 내 출혈
l 첫 증상으로 대개 갑작스럽게 어지럼증을 호소하고 쓰러지며, 이어서 구토를 동반
l 동시에 몸의 반신이 말을 듣지 않음을 발견
l 보통 수분에서 수 시간 동안 의식이 서서히 나빠지고 환자의 혼수상태가 깊어지면 꼬집거나 때려도
반응이 없으며, 호흡은 요란하게 몰아 쉬고 거칠어지며 빨라지게 된다.
l 발병 직후 깊은 혼수상태에 도달하면 대개 24시간 내에 사망하는 수가 많고, 의식이 양호하여 묻는
말에 반응이 있으면 생존할 확률이 높다.
l 출혈이 소량이면 실신하는 일은 없고 손발에 힘이 없거나 입이 돌아가고 말이 어둔해 지기도 한다.
l 반신 운동·감각 마비, 혼수, 두통, 구토, 어지럼증, 보행 장애, 양측 마비, 뇌신경 장애 등이 출혈
부위에 따라 나타남
지주막하 출혈
l 대개는 아무런 전구 증상 없이 갑자기 극심한 두통("머리가 터져 나간다.""망치로 머리를 깨트리는
것 같다.")후 의식 장애, 경부통, 구토 등이 동반
l 전구증상으로 발작 수일 전에 두통과 어지럼증 및 일시적 반신마비, 언어 및 시야 장애 등이
동반되기도 함
l 출혈이 심하면 의식의 회복이 없이 바로 사망하기도 하나 경하면 의식장애 없이 심한 두통만을
호소하며 때로는 경련이나 미열을 동반하고, 목이 뻣뻣하다고 호소
위험인자
▶ 고혈압
뇌졸중의 60~70%가 고혈압이 원인
고혈압이 있는 환자 중 뇌졸중 발생률은 정상인의 5배정도
▶ 심장병
뇌졸중의 약 20%가 심장병이 원인
심장판막증, 부정맥, 심방세동, 심근경색증, 울혈성 심부전 등 심장 질환자의 뇌졸중 위험률은
정상인의 2배 정도
뇌졸중 자체가 심장병의 중요한 위험인자로 상당수의 뇌졸중 환자가 뇌졸중 자체보다 심장병으로 사망
▶ 나이
연간 발생하는 뇌졸중의 약 28%가 65세 이하에서 발생
나이가 들수록 뇌졸중을 앓을 확률이 높아지며, 70대는 50대에 비하여 발병 빈도가 4배 정도
▶ 이전의 뇌졸중 병력
뇌졸중의 재발 위험률은 10∼20배 정도
▶ 일과성 뇌 허혈 발작
일과성 뇌허혈은, 이미 허혈성 뇌졸중이 와 있다는 것을 시사
발작이 있었던 사람은 앞으로 일과성 뇌허혈 발작, 완전 뇌졸중 및 심근경색증을 앓을 위험이 많다.
▶ 흡연
흡연 자체가 뇌졸중의 위험 인자
흡연은 특히 65세 이하의 성인에서 뇌졸중의 위험 인자로 작용
▶ 당뇨병
당뇨병은 고혈압을 직접 그리고 간접적으로 일으키며, 그 자체로 뇌졸중의 위험 인자로 작용
당뇨병 환자는 정상인에 비하여 뇌졸중의 빈도가 2배정도
▶ 음주 - 과음은 출혈성 뇌졸중, 특히 지주막하 출혈과 연관
▶ 고지혈증
▶ 운동 부족
▶ 비만
▶ 스트레스
응급처치
▶ 육체적, 정신적 안정
▶ 상반신을 높게 하여 심장보다 머리를 높여 뇌 압이 더 이상 올라가는 것을 방지
▶ 옆으로 몸을 뉘여 음식물을 토하더라도 안전하도록 한다.
▶ 머리는 뒤쪽으로 젖혀 기도가 똑바로 되게 하여 호흡을 편하게 할 수 있도록 한다.
▶ 열이 심할 때는 옷을 벗기고 얼음물 혹은 알코올을 가제에 묻혀 이마나 앞가슴 등에 얹어 준다.
치료
뇌 혈관 질환 치료의 가장 중요한 것은 예방 치료로, 뇌 혈관 질환이 생길 가능성이 있는 환자에서 뇌졸중이 생기지 않도록 하는 일차 예방과 뇌졸중이 생긴 환자에서 재발을 방지하는 이차 예방으로 나눌 수 있다.
▶ 일차 예방 치료
일차 예방 치료는 치료가 가능한 고혈압, 심장 질환, 심박세동, 당뇨병, 흡연, 과도한 음주, 고지혈증 등의
위험 인자를 가진 환자에서 이들 인자를 잘 교정하고, 뇌졸중에 대한 예방 약물 투여를 함으로써 뇌졸중이
발생하지 않도록 한다.
만일 뇌졸중이 생기면 치료는 발병 후 시기에 따라서 급성기와 안정기 이후로 크게 나누어 생각할 수
있다.
▶ 급성기 치료
급성기 뇌 혈관 질환의 치료 목표는 우선 생명을 구하고, 심 혈관 질환의 진행을 방지하며 불구를 최대한
줄이는 것이며 뇌혈관 질환 자체에 대한 약물 치료 및 여러 가지 증상에 따른 대증 치료가 있다.
급성기에는 뇌 조직의 손상에 수반하여 뇌부종이 생기며 특히 발병 3-5일 정도에 가장 심해지고 이것으로
인하여 뇌헤르니아가 생겨서 사망할 수 있으므로 전문 병원에서 잘 치료하는 것이 중요하다.
▶ 안정기 치료: 이차 예방 치료
급성기가 지난 후 안정 상태(발병 후 2 내지 3주 후)에 들어가면 심혈관 질환의 위험 인자들을 적절히
치료하여 심혈관 질환의 발병을 예방하고, 예방 약제를 투여하여 뇌졸중의 재발을 방지하는 것이 목표인
이차 예방에 들어간다. 안정기에 들어간 이후의 재발 방지에는 혈소판 응집억제제, 항응고제 등의 약제가
사용된다.
뇌경색증이 재발하는 경우는 발병 후 첫 30일에 그 위험도가 가장 높으며(전체 재발의 3-8%), 발병 후
5년 내는 약 4명중 1명이 재발한다고 한다. 재발을 잘 하는 경우는 고혈압, 심장 질환, 당뇨병이 있거나
흡연을 계속하는 경우이며, 여러 위험 인자를 가지고 있을수록 그 위험도는 더 높아진다.
뇌출혈의 경우에는 출혈의 정도, 환자의 여러 가지 제반 상태에 따라서 수술을 하거나 약물 치료 및
대증 치료를 한다.
합병증
▶ 인지 기능 저하
일반적으로 좌측 뇌 반구가 신체의 우측을 총괄하며 언어 기능에 대해 우성 뇌로 여겨지는 반면에 우측
뇌는 신체의 좌측을 지배하면서 인지 능력 및 지적 능력에 대한 여러 가지 통합 기능을 가진 것으로
여겨지고 있다. 그러므로 모든 뇌졸중 환자가 단지 편마비 측만 문제가 된다고 생각하는 것은 오산이다.
병변이 뇌의 한쪽에만 있다고 하더라도 신체 기능에 미치는 영향은 양측성이며 따라서 신체 증상은
한쪽이 더 심하고 다른 쪽은 비교적 경한 상태인 것이다.
우측 뇌반구의 기능 부전일 때의 인지 능력 장애가 있으면 환자들이 일상 생활 동작을 수행하는 데에
문제가 된다. 한 예로 환자가 옷을 입을 때, 옷의 잘못된 방향으로 손을 넣어 계속 옷을 입으려 하고 그로
인해서 옷이 잘 입혀지지 않을 때도 자신이 손을 잘못 넣었다는 것을 인식하지 못하는 것이다.
좌측 상하지의 운동 기능 장애의 정도와 시각적 공간 감지 능력과 시각적으로 우측 뇌반구에 손상이 있는
모든 환자는 시야 결손뿐만 아니라 시각적 공간인지 능력 및 시각 운동 기능 장애에 대한 특수 검사에
통과될 때까지는 자동차 운전 등을 시키면 안된다.
대표적인 인지능력 장애의 예로 신체상 장애(Body image deterioration)가 있는데 이는 환자가 신체
부위를 인식하는데 어려움이 있으며 특히 신체의 좌측 부위를 인지하기 어렵다. 좌우 구별의 혼동,
마비증의 불인정, 청각, 시각 및 감촉에 의한 물건을 알아내는 인식 장애를 말한다. 그 외에 모양의 차이,
물건에 접근하는 것, 수직 감각 및 공간 개념, 출입이나 상하에 대한개념의 장애 등 여러 종류가 있다.
▶ 언어 장애
실어증(Aphasia)
뇌졸중 환자에서 볼 수 있는 또 다른 인지 능력 결함은 실어증이다. 뇌졸중 환자의 약 3분의 1에서
뇌 혈관 장애 시작 때부터 실어증을 볼 수 있으며 첫 4주 동안에 회복되기 시작하면서 3개월 동안 계속
호전되나 많은 보고에 따르면 병세가 고착된 후에는 발병 전 상태와 같이 언어를 구사하기는 매우
어렵다고 한다. 그러나 어떤 환자는 때로는 몇 년 걸리면서 언어치료와 관계없이 계속 조금씩 좋아지는
것을 볼 수도 있다.
실어증의 치료는 각 환자의 손상의 정도와 잔존하는 언어 능력에 따르게 되나 각 환자가 당면하고 있는
문제는 동일하지 않으므로 치료는 각 환자를 대상으로 개인의 상황에 따라 특수한 치료계획이
필요하게 된다. 각각 특수 치료 과정에 따른 치료를 진행하는 동안 일반적 치료 원칙이 적용된다.
일반적 치료 원칙은 만일 환자가 시각적인 자극보다 청각적인 자극을 이해하고 반응이 좋으면 청각적
통로를 이용한 자극으로 시각적 통로를 증강시키도록 시도한다. 그러나 훈련은 항상 모든 언어 양식을
가능한 한 많이 자극하고 사용하도록 짜여져야 한다. 말하고 듣는 훈련은 시각적 통로를 자극하기 위해
쓰고 읽게 한다. 환자의 언어 장애가 심하면 가장 기초적이며 구체적인 재료들만 사용하게 된다.
실행증(Apraxia)
발성, 발어에 관여하는 근육의 운동 마비, 근력저하, 실조가 없는데도 불구하고 의도적으로 말하려
할 때 나타나는 구음 장애, 말의 속도, 리듬, 억양 등의 장애에 대한 총칭으로, 의도적이 아닌
무의식적으로 말할 때는 장애가 보통 없을 수 있다. 구화의 실행증은 음성과 구화를 위한 수준 높은
치료를 강력히 실행하여야 하는데 Rosenbek 등의 8단계 치료 과정 등을 시행한다.
눌어증(Dysarthria)
뇌졸중 환자에서 연수 증상이 있을 때 뇌에서는 무슨 말을 할지 준비가 되어도 말을 만들어 내는데
이용하는 근육, 즉 혀, 구개 근육, 인두 근육 등이 정교하게 작용하지 못하여 발음이 정확하게 나오지
못하는 경우이다.
치료는 녹음기와 거울을 사용하여 환자는 기록된 스스로의 말을 듣고 계속해서 자기의 말을 판단하며
필요하면 거울을 보고 치료자의 입의 움직임을 자기의 것과 비교하여 따라 하게도 한다. 발성 근육이
약하면 저항운동으로 근력을 강하게 하며 조화가 안되는 환자는 구화 속도나 구화 근육의 운동을
교체하는 운동을 시행한다.
▶ 감정적 문제
뇌졸중 증후군(Stroke syndrome)이라고 불리는 다음의 증상들을 자주 보이게 된다. 우울증, 근심,
자신과 자존심의 결함 등이다. 신체 기능이 좋아지면서 대개의 환자들은 호전되나 웃고 우는 것을
억제하지 못하거나 때와 장소를 가리지 못하는 경우가 많다. 이런 감정적 문제는 환자의 주의를
다른 데로 바꾸어 놓음으로 중지시킬 수 있다.
▶ 경직(Spasticity)
뇌졸중의 급성기의 근이완기에서 벗어나면서 이환측에서는 신경학적 반사가 나타나고 이때 경직이
동반된다. 경직은 정도에 따라 환자에게 득이 되기도 하고 경우에 따라서는 심한 장애가 되기도 한다.
예를 들어 편마비 환자에게서 자발 운동을 할 수 있을 정도의 근력이 돌아오지 못하고 있을 때 신근
경직이 있을 경우 이를 이용하여 환자는 기립과 보행이 가능할 수도 있다. 그러나 경직이 너무 심하여
관절운동이 전혀 안되고 이동과 일상 생활 동작에 많은 지장을 줄 때는 반드시 치료를 해 주어야 한다.
가장 중요한 치료 중의 하나가 경직을 악화시키는 요인을 제거하는 것이며, 그 요인들을 요로 감염, 요로
결석, 욕창, 분변 매복, 내향성 발톱, 감정적 흥분, 신체적 통증을 유발하는 경우 등이다. 그밖에 약물
요법이 있고 약물과 병행하여 사용되는 방법들을 보면 관절들을 오랜 시간에 걸쳐 서서히 신장시키는
방법이 있다.
이 방법은 경직이 있어서 치료적 운동이 힘든 경우 기능적으로 경직이 없었으면 하는 부위에 치료적
운동과 일상 생활 동작 훈련을 실시하기 전에 사용하게 된다. 전기 자극 요법 역시 일시적으로 경직을
완화시키며 보조기나 체위 기구 등을 이용하여 경직이 적은 방향으로 관절을 위치 시킬 수 있다.
아주 심한 경직의 경우에는 기능의 심한 장애를 주는 근육에 대해 운동점에 페놀액을 주사하거나 그
근육을 지배하는 신경 중 적응증이 되는 경우 신경 자체를 페놀액으로 차단하는 방법이 있다. 그 외에
오린 경직이 있던 근육의 단축이 온 경우는 근 또는 건 절제술을 실시해 줄 수도 있다.
▶ 어깨 관절의 아탈구(Shoulder subluxation)
뇌졸중 환자에서 가장 많이 나타나는 합병증의 하나이다. 이완성 마비가 있을 시기에 하방으로 또는
외측으로 탈구가 생길 수 있는데 이것은 주로 극상근(Supraspinatus)이 늘어지거나 관절막의 상부가
과도하게 견인되거나 견갑골(Scapula)이 아래로 처지거나 또는 하방으로 돌아가서 생긴다.
어깨의 탈구로 통증이 생기고 관절운동은 제한되며, 상완신경총(Brachial plexus)이 견인되어 손상이
있을 수 있고 견수 증후군(Shoulder-hand syndrome)이 발생할 수 있다. 치료는 팔받침(Sling)으로 받쳐
준다. 그러나 슬링은 상지의 굴곡 공력(synergy)을자극하고 신체상을 감소시키며 보행 때 손을 흔들지
못하는 문제점들이 있다는 것을 염두에 두어야 한다.
▶ 견수 증후군(Shoulder-hand syndrome)
손과 손가락 등에 부종이 생기고, 어깨 관절에 관절낭염, 건주위염, 어깨의 탈구가 생기며 아직 그 기전은
확실하지 않다. 증상은 어깨, 손목, 손가락에 통증이 있고 특히 장지, 근위지골간 관절을 수동적으로 굴곡
시킬 때 통증이 매우 심한 것이 특징적이며, 관절운동이 제한된다.
교감성 증상은 항상 있는 것은 아니나 있으면 피부는 위축되고 차며 땀이 나고 수장골은 점점 골다공증을
볼 수 있다. 만일 통증과 부종이 계속되면 관절구축이 발생한다.
▶ 상완신경총 손상(Brachial plexus injury)
힘없는 상지의 무게와 탈구와 같은 어깨와 팔의 위치 변경으로 견인되어 상완신경총 손상이 발생할 수
있다. 경직이 있을 때는 증상에서나 근전도상에서 진단이 어렵다. 특히 환측 상지는 뇌졸중 후 2-5주 후에
근전도에서 약 50-70%에서 비정상 자발전위가 관찰되어 상완신경총손상과 혼동할 수 있다. 능형근
(Rhomboideus)과 이두박근(Biceps brachii)이 위축되고 운동시 수축이 없으면 상완신경총손상을
생각할 수 있다.
▶ 연하곤란(Swallowing difficulty)
음식을 먹거나 마신 후 위에 도달할 때까지의 과정은 일반적으로 구강기, 인두기, 식도기의 세가지로
나뉜다. 연하 곤란이 있으면 재활은 대단히 어렵게 된다. 치료는 혀와 입술의 능동적, 수동적 운동을
실시하여 근력, 정확성, 속도 등을 좋게 하여야 하고, 앉은 자세에서 고개를 약간 숙이고 음식물을 먹게
한다. 대개 유동성이 있는 액체는 쉽게 기도로 들어가므로 수분 함량이 많고 역량은 적은 비 액체성의
음식을 먹인다.
특히 뇌졸중 후 회복기에 음식을 처음 먹는 환자들 중 인두기의 장애가 있는 환자들의 경우에는 먼저 약
1cm³정도로 잘게 썰은 얼음을 먹이고 이것을 성공적으로 먹으면 점차 젤리 형태의 음식에서 액체
음식으로 발전시켜서 먹인다. 음식을 삼키기에 숨을 들이쉬고 삼킨 후 숨을 내쉬게 하여 후두와 인두에
남아 있는 음식물이 기도로 들어가지 못하게 한다. 인지 기능이 좋지 않은 환자는 시행하지 말아야 하며
연하 훈련을 위해서 환자는 집중력이 있어야 하고 특히 액체는 흡인을 일으키면서도 별문제가 없는
것처럼 보이므로 주의하여서 주어야 한다.
또 너무 빨리 음식을 주면 인두에 과부하가 되어서 질식을 일으킬 수 있으므로 주의하여야 한다. 인두에
과부하가 된 경우에는 구강내의 음식을 제거하고 흉부와 복부를 압박하여 기침을 하도록 한다. |
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